肺炎球菌肺炎

执业医师《内科学》辅导：肺炎球菌肺炎出现呼吸困难的主要原因

提示：

执业医师《内科学》辅导：肺炎球菌肺炎出现呼吸困难的主要原因

问题：肺炎球菌肺炎出现呼吸困难的主要原因
　　A.气道阻塞

　　B.PaC02 升高

　　C.限制性通气障碍

　　D.高热

　　E.V/Q比例失调

　　肺炎球菌肺炎出现呼吸困难的主要原因是V/Q比例失调，V/Q比例失调是指什么？可以理解为大多数的炎性呼吸困难都是V/Q比例失调吗，是否以气道阻塞常见，是否可以认为肺炎发展的不同时期引起的呼吸困难而有不同的原因呢？

　　答案及解析：本题选E。

　　肺炎链球菌（streptococcus pneumoniae）感染时，细菌在肺泡繁殖并引起炎症浸润和渗出，肺泡渗出液中细菌经Kohn孔向毗邻肺泡和细支气管扩散。

　　受炎症影响的肺泡通气功能下降，VA/Q比值降低，相当于动静脉短路。在病变范围较广、高热以及基础肺功能减退的情况下，患者出现气促，呼吸困难等症状。

　　VA/Q=肺泡通气量/肺血流量

　　VA/Q比值增大提示通气过度或血流不足（相当于肺泡无效腔增大）；VA/Q比值降低提示通气下降或血流过多（相当于动静脉短路）。

　　无论VA/Q比值增大或减小，均导致机体缺O2和CO2潴留，以缺O2为重。

　　（一）V/Q比例降低

　　支气管哮喘、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺纤维化、肺萎缩和肺水肿等，均可引起病变部位肺泡通气不足，但流经该部位的毛细血管血流并未减少，甚至还可由于炎症充血等原因而使血流增加，导致V/Q比例降低。流经这部分肺泡的静脉血未经充分动脉化便掺入动脉血内，这种情况类似动-静脉短路故称功能性分流。

　　（二）V/Q比例增高

　　肺动脉栓塞、弥漫性血管内凝血、肺血管收缩等均可使部分肺泡血流减少，而肺泡通气量无变化，导致V/Q比例增高。由于病变部位肺泡血流少而通气多，肺泡通气不能充分利用，称为死腔样通气。

　　不同的炎性呼吸困难主要原因各不相同，并且确实是肺炎反展得不同时期引起呼吸困难的原因也各有不同。

内科学知识点辅导：呼吸系统疾病(肺炎球菌肺炎)

提示：

内科学知识点辅导：呼吸系统疾病(肺炎球菌肺炎)

概述
　　肺炎球菌肺炎简称肺炎，是由肺炎双球菌所引起的急性肺泡炎症。本病多发生在冬春季，青壮年多见。临床主要表现为寒战、高热、咳嗽、胸痛、咯铁锈色痰，伴有肺实变体征，经抗菌治疗很快痊愈，预后一般良好。近年来由于抗生素广泛使用，临床上典型病例已极少见。

病因和发病机制
　　本病病因明确，为革兰染色阳性肺炎双球菌，由于成链排列所以也称为肺炎链球菌。此菌有较强的耐寒、耐干燥能力，在干燥痰液中可存活数月，但对光、热较为敏感，阳光直射1小时或加热至52℃10分钟即可将其杀灭，这可能与肺炎球菌肺炎容易在冬春季发病有关。肺炎球菌为条件致病菌，健康人咽部可以存在但不致病，只有当人体全身或呼吸道抵抗力下降时（如患有肿瘤、糖尿病、肺结核等慢性消耗性疾病，某些自身免疫性疾病，或因淋雨、受寒、醉酒或全身麻醉时呕吐物误吸等），细菌乘虚而入，进入肺部而引发肺炎。肺炎链球菌致病主要是靠其菌体外荚膜多糖对肺组织的侵袭，病变可累及肺段或整个肺叶。 病理
　　典型病理改变可分为四个期：充血期、红色肝样变期、灰色肝样变期和吸收消散期。红色肝样变期、灰色肝样变期为肺实变期。个别患者迁延不愈，可形成“机化性肺炎”。病情较重的可发生胸膜炎、心包炎、关节炎、脑膜炎、败血症等并发症，或影响肝脏出现黄疸；严重的可导致末梢循环衰竭，发生休克。

临床表现
　　多见于20～40岁的青壮年，患者常有淋雨、受凉或呕吐物误吸等病史。起病突然，表现为寒战、高热、咳嗽、胸痛、咯铁锈色痰、呼吸困难等。
　　1.症状
　　可出现寒战、高热、咳嗽、咯痰、胸痛、呼吸困难、消化道症状等。
　　2.体征
　　典型病人呈急性病容，口唇及鼻周围可见单纯疱疹。患侧肺部早期叩诊浊音，听诊呼吸音减低。消散期可听到湿啰音。目前典型肺实变体征临床几乎看不到，而多表现为病变局部叩浊，可听到中小水泡音等。并发胸膜炎、心包炎、脑膜炎时有相应的体征。
　　病人症状一般多在5～10天消失，使用有效抗生素则可缩短至3天以内。但肺部湿啰音可持续一周以上。

并发症
　　可并发胸膜炎、关节炎、脑膜炎、心肌炎等。严重者可并发感染性休克、心肾功能衰竭等，患者除肺部体征外，还表现为体温不升、血压下降至10.6/6.7kpa以下、脉搏细弱、呼吸急促、表情淡漠或烦躁不安、四肢厥冷、多汗、少尿或无尿、严重者昏迷。化验检查白细胞明显增高，甚至呈类白血病反应，分类中性粒细胞在0.90以上，可见中毒颗粒。此外，尚有水、电解质紊乱、代谢性酸中毒等表现，常发生心衰、肾衰等并发症。

诊断与鉴别诊断
　　1.诊断
　　青壮年突然出现寒战、高热、咳嗽、胸痛、咯铁锈色痰，伴有肺实变体征，结合发病季节、诱因以及实验室检查诊断不难。